安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)-第3页-政策法规-金投保险-金投网

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政〔2017〕78号)文件精神，结合我省基本医保按病种分组付费工作实际，制定本方案。

(二)分级开展病种组支付标准谈判和动态调整

按照分级管理的原则，省医保局负责省属公立医疗机构病种组医保支付标准和支付比例的设定，各市医保局负责所辖范围内医疗机构病种组医保支付标准和支付比例的设定。病种组及医保支付标准原则上依据医疗机构近年病种平均次均费用和临床路径等因素，征求相关医疗机构意见后，经专家论证后公布。同一病种组的医保支付标准，市属医疗机构不得高于省属医疗机构标准。

统筹考虑经济发展、物价上涨、新技术应用、基金承受能力等因素，对病种组医保支付标准施行动态调整。

(三)实行以“单定额”为主的按病种分组付费算法

从适度保障、引导分级诊疗等方面综合考虑，结合按项目付费的待遇标准，科学确定医保基金与患者支付比例。在病种组医保支付标准、医保基金和患者支付比例确定后，原则上医保基金按照医保支付标准与医保基金支付比例来确定医保基金支付定额;患者按照实际发生的费用与患者个人自付比例来确定个人负担费用;医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。为引导合理有序就医，适时将起付标准纳入计算范围，起付标准以下的费用，由个人自付。

纳入按病种分组付费结算的病种组不实行保底报销。对于医药费用比较稳定的个别病种组可以实行医保基金和患者“双定额”的付费算法。对于未实行分级转诊备案的，按照各统筹地区基本医保待遇方案调整医保基金和个人自付比例。