安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)-第5页-政策法规-金投保险-金投网

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政〔2017〕78号)文件精神，结合我省基本医保按病种分组付费工作实际，制定本方案。

(七)开展按病种分组付费工作考核管理

各级医保经办机构分别针对管理层级的医疗机构进行按病种分组付费的考核管理，将政策范围内费用占比、实际报销比、按病种分组付费结算率、违反诊疗规范来规避按病种分组付费管理的发生率等指标纳入考核范围。考核结果与紧密型医联体或医共体的结余资金考核或合理超支分担机制、动态调整按病种分组付费定额标准、医疗机构总额预算指标等挂钩。

对于应按但未按病种分组付费结算的，对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的，以及无故不实行即时结报的，扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用。

(八)鼓励探索按病种分组付费创新做法

各统筹地区要加快改革步伐，根据当地实际情况，探索建立符合本地区需要，满足本地区人民健康需求的医保支付体系。一是探索总额预算下按病种分组付费相结合机制;二是探索基层医疗机构日间病床按病种分组付费做法;三是探索同病同保障按病种分组付费做法;四是探索按病种分组付费浮动支付标准做法;五是结合精神类等长期慢性病特点开展按床日付费做法等。

(九)稳妥向城镇职工基本医保推进

在总结城乡居民按病种分组付费方式改革的基础上，充分考虑两项保障制度差异，按照确保参保群众待遇不降低的原则，认真测算既往年度的职工医保相应按病种分组付费病种组的实际待遇水平，合理确定各统筹地区内职工医保、城乡居民医保按病种分组付费病种组、医保支付标准和支付比例。不断扩大职工医保按病种分组付费病种组覆盖范围，逐步实现按病种分组付费病种组在城乡居民医保和职工医保中全覆盖。