安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)-第4页-政策法规-金投保险-金投网

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政〔2017〕78号)文件精神，结合我省基本医保按病种分组付费工作实际，制定本方案。

(四)规范按病种分组付费进入与退出管理

凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。但因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次住院医药费用未达到定额标准的50%的;转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种分组付费管理，执行患者参保地按项目付费等既定待遇方案。退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病例总数1%以内。对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种组基金支付比例分担。

(五)遵循疾病治疗临床路径管理

各医疗机构要严格按照各病种组的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，规范诊疗，保证医疗质量和安全;对接诊患者实行首诊负责制，不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者;不得降低服务标准，故意缩短住院时间;不得分解住院;不得超标准收费;不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。各医疗机构可将按病种分组付费执行情况与其医疗机构内部绩效奖惩挂钩。

(六)明确异地就医按病种结算政策

省内异地就医时原则上执行就医地医保支付标准，但支付比例由各参保地确定。参保患者在异地治疗按病种分组付费范围内的疾病时，因系统等原因导致未通过平台直接结算回参保地医保经办机构手工报销的，患者按该病种个人自付比例支付个人负担费用，医保基金和医疗机构应承担的费用先由医保基金承担，再由医保经办机构向医疗机构追回医疗机构应承担的费用。跨省异地就医的，按国家相关政策执行。