内蒙古发布2016年新型农村牧区合作医疗补偿方案的指导意见

金投保险网（http：//insurance.cngold.org/）3月3日讯：各盟市卫生计生委：

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合补偿方案提出以下意见。

一、基本原则

（一）坚持盟市级统筹。全部在盟市设立新农合基金专户，个人缴费和各级财政补助资金全部划入盟市新农合基金专户，以盟市为单位统筹调剂使用。旗县不设基金专户，设收支户用于筹资及拨付补偿资金，账户年终清零。依据自治区补偿方案指导意见，以盟市为单位统一制定新农合补偿方案、大病保险实施方案，实现盟市内各项补偿政策完全统一，全区补偿政策相对一致。

（二）坚持便民利民。参合患者在盟市内所有定点医疗机构出院全部实行即时结报，鼓励各地在盟市以外设立定点医疗机构，逐步实现跨盟市即时结报，大力推进跨省就医即时结报。全面实行大病保险一站式报销制度。在确保基金安全的前提下，简化患者转诊和报销手续。所有实行一体化管理的基层医疗卫生机构全部开展门诊报销，方便参合人员就近就医。

（三）坚持公平受益，保障适度。合理制定补偿方案，做到以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。坚持住院医疗费用补助为主，兼顾受益面，重点提高住院患者和大病保险的实际报销比例，既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（四）坚持合理利用卫生资源。拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导患者到基层医疗机构就诊。

二、基金分配

2016年新农合个人缴费标准不低于120元，各级财政按照国家和自治区要求及时足额安排补助资金。

新农合基金只能用于参合农牧民医药费用的补偿和为参合农牧民购买大病保险，不得用于经办机构工作经费等，各级政府应当安排适当的工作经费用于开展日常工作。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金(含一般诊疗费支付资金)、大病保险基金和风险基金。历年基金累计结余一般不超过当年基金总额的25%（含风险基金），当年结余一般不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。
新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：

1.风险基金。按当年筹资总额3%提取风险基金，总额不超过当年基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。
2.门诊统筹基金。原则上占扣除10%风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。门诊统筹基金应按比例划分为门诊总额预付和一般诊疗费两部分。

3.大病保险基金。按照人均筹资不低于30元安排大病保险资金，各地可根据情况适当增加。

4.住院统筹基金。即为扣除上述风险基金、门诊统筹基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

三、补偿水平

（一）住院补偿。

1.起付线和补偿比。参照补偿标准如下：

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及以上住院的，应降低起付线50%；在县级及以上中蒙医医院住院治疗的，应降低起付线50%。对同时具备享受两项降低起付线政策的，只能享受最高级别的一项优惠政策。

建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。建档立卡贫困人口年度内在同级别医疗机构第二次及以上住院的，取消起付线。

各盟市可根据基金收支状况和医疗消费水平对当地补偿比例和起付线进行适当调整。自治区级定点医疗机构要执行全区统一的住院起付线和补偿比例。

2.住院补偿封顶线。当年同一患者实际获得的大病统筹补偿金额累计不超过15万元。大病保险和属于自治区确定重大疾病范围的，另行制定补偿政策和封顶线。

3.鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。参合人员使用蒙中医药服务的，补偿比例提高10%—15%，但总补偿比例不得高于95%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目（修订）》明确的蒙中医诊疗项目。

4.跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

5.住院保底补偿。参合人员经转诊至各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的40%给予保底补偿。