关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知-第3页

（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖所辖地区定点医疗机构总数的10%，县域范围内不低于10家（不足10家的全部检查）；应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。主要包括：

1. 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料的行为；

4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8. 不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9. 重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的10%,县域范围内不低于20家（不足20家的全部检查）。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在违规摆放和销售日用百货、副食品等生活用品，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。主要包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来本市参保人员住院医疗费用超过7万元、异地就医手工报销住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。要结合智能监控数据，对7万元以下票据按10%的比例抽样复查。主要检查票据、病历复印件等报销资料的真实性及检查、治疗、用药的合理性。