呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案-第5页

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。严格执行医保基金总额预算管理，提高总额预算指标的科学性、合理性。总额预算指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构、蒙医中医医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

（二）完善医保支付政策措施

1.明确医保基金支付范围。按照“临床必需、安全有效、价格合理”的原则，在基本医保支付范围内实施支付方式改革，与疾病治疗无直接关系的公共卫生、体育健身或养生保健等费用不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策；

2.发挥医保基金调控作用。支持建立完善分级诊疗制度，通过调整医保支付政策向基层倾斜，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，合理引导双向转诊。支持医疗联合体建设，探索对纵向合作的医联体通过实行医保总额付费等方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。鼓励协议管理零售药店做好用药供应保障，患者可凭处方自由选择在协议管理医疗机构或协议管理零售药店购药。

（三）强化医保对医疗行为的监管

1.完善医保服务协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据不同支付方式特点和各级各类医疗机构的功能定位和服务内容，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系，制定相应的约束和激励措施，将考核结果与医保基金支付挂钩。蒙中医医疗机构考核指标应包括蒙中医药服务提供比例。总额控制指标上下浮动15%，在总额控制指标15%内由医保基金和定点医疗机构按比例分担。超支或结余在5%以内，医保基金全额支付；超支或结余5-10%之内，超支部分医保基金支付70%，医疗机构承担30%，结余部分70%留给医疗机构，30%结转下年进入总额预算内指标；超支或结余在10-15%之内，超支部分医保基金支付40%，医疗机构承担60%，结余部分40%留给医疗机构，60%结转下年进入总额预算指标；超支或结余超过15%以上的，超支部分全部由医疗机构承担，结余部分全部结转下年进入总额预算指标；