关于贵州省全面实施城乡居民大病保险方案的通知-第3页

(三)保障水平。经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险。起付标准可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。对发生的合规医疗费用支付比例不低于50%。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。全面实施提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作。

(四)服务流程。进一步完善信息系统，规范服务流程，实现基本医疗保险和大病保险医疗费用“一站式”结报。

1.省内就医。参保人员持卡(证)在省内定点医疗机构就医，住院发生的医疗费用由信息系统自动累加计算，出院时参保人员只结清个人负担部分，属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按月与定点医疗机构结算。省内异地就医的参保病人，需按规定在参保地办理相关异地就医手续。

2.省外就医。已经实现跨省异地联网结算的医院，参保人员可以持卡(证)就医，住院发生的医疗费用只结清个人负担部分，属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按相关规定流程与定点医疗机构结算;未实现异地联网结算的定点医疗机构，参保人员发生的医疗费用由个人现金垫付，出院后回参保地按规定报销。报销所需资料按城镇居民医保或新农合有关规定执行。

(五)资金监管

1.大病保险资金要按规定实行收支两条线，纳入财政专账核算和管理，封闭运行，除用于向大病保险承办机构大病保险资金账户划转资金外，不得发生其他支付业务。大病保险承办机构依据财务管理有关规定设立大病保险资金账户。各市州医保经办机构和大病保险承办机构自觉接受人力资源社会保障、卫生计生、财政和审计部门的监管，确保大病保险基金安全运行。

2.大病保险承办机构对属于大病保险资金支付的有关费用，应及时与定点医疗机构结清。同时加大对费用的审核力度，增加抽查病历的比例，使用智能审核系统进行全面审核等。定点医疗机构未履行医保服务协议的要按协议约定进行整改，情节严重的要暂停或终止协议，涉嫌违法的按照相关法律法规移送司法机关处理。

3.大病保险承办机构与定点医疗机构在即时结算工作中发生争议，双方协调难以达成一致意见时，各市州医保经办机构经过调查后根据相关规定作出处理。大病保险承办机构在理赔过程中，发现申请人申请不实或存在虚构事实、伪造票据等情况的，按相关法律法规及政策要求进行处理。