关于贵州省全面实施城乡居民大病保险方案的通知-第5页

(三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

七、强化实施保障

(一)加强组织领导。各市州人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，制定出台实施方案，确保2015年底前大病保险全面实施。

(二)落实相关职责。人力资源社会保障、卫生计生部门要按照本实施方案完善并出台大病保险实施办法;要加强对各地实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题;要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。民政等部门对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，要及时落实相关救助政策。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。审计部门要按规定进行严格审计。城乡居民医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革;要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

(三)加强宣传解读。各级人力资源社会保障、卫生计生部门和医保经办机构、承办保险机构要加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。

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