安徽省出台《关于2016年完善医疗保险协议管理的实施意见》-第4页

（五）强化协议履行

医疗保险经办机构和协议管理医药机构要严格按照服务协议的约定，认真履行协议。医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与协议管理医药机构结算医药费用，要根据协议内容加强对协议管理医药机构的监管，利用信息化监控手段，实现对具体医疗服务行为的实时监控，对监管中发现的不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。协议管理医药机构要建立健全内部管理制度，重点是医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制，根据协议内容严格执行基本医疗保险相关规定。

（六）规范违约处理

协议双方违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。医疗保险经办机构对协议管理医药机构违规行为的认定及处理应遵循严肃、慎重、定性准确的原则，要细化解除服务协议的条款内容和处理流程。对违反协议约定被解除基本医疗保险协议管理的医药机构，同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理。

三、加强行政监督

统筹地区社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

四、工作要求

各统筹地区人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，明确社会保险行政部门和医疗保险经办机构的职能分工，加强内控制度建设，保障评估和协议签署的公平公正。要加强与卫生计生、食品药品监管、物价、财政等相关部门协调配合，共同做好基本医疗保险协议管理工作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必需、合理的基本医疗服务，控制不合理医疗费用增长，提高医保基金的使用效率。工作推进过程中，要做好政策的宣传解释，合理引导参保人员和医药机构的预期。各地工伤保险和生育保险医药服务机构协议管理办法参照本意见执行。

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