新疆基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则-第4页

（一）县级以上卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件（军队、武警、兵团医疗机构须持有关主管部门和机构批准的证明）；

（二）医疗仪器设备清单、医疗用地、办公和业务用房面积相关材料；

（三）医务人员资格证书及执业证书，执业证书、注册执业地点与申请定点管理的医疗机构地点相一致；

（四）上一年度医疗收支情况和门诊，住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费和平均每天住院医疗费等），可承担的医疗保险服务能力；

（五）卫生计生行政部门对医疗机构级别评定材料；医疗机构科室设置情况，法定代表人或负责人、医疗保险负责人名单和联系电话；

（六）医疗保险工作管理人员名单，其中：一级及以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员。

第六条统筹地区社会保险经办机构每年开展一次集中评估确定工作。

（一）评估主体

评估工作由社会保险经办机构牵头通过第三方的方式开展评估，也可由人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门、中医药部门、医院代表、参保人员、行业协会代表等共同开展评估。

（二）评估程序

1.初评。统筹地区社会保险经办机构自行确定每年医疗机构申报、评估时间，提前15日向社会公布具体相关信息，并根据基本原则和医疗保险运行实际确定准入总量。医疗机构自愿申请，评估小组根据医疗机构设置总体规划，对申请医疗机构进行资格评估，评估周期15日，符合条件的进行实地勘察。