关于印发漳州职工基本医疗保险制度实施办法的通知-第5页

（一）住院补偿起付线和补偿方式。1、起付线：三级医院800元、二级医院200元、一级医院0元。年度内多次住院依次递减200元直至0元。漳州地区以外住院相应增加300元起付线。门诊特殊病种起付线为800元。2、补偿比例（住院和门诊特殊病种的报销比例）：在起付线和乙类比例个人先行支付后，统筹基金支付比例按在职人员支付93％，退休人员支付96％确定。3、医疗费用分段支付：基本段：参保人员发生目录内医疗费用为招标时全市上年度灵活就业缴费基数的四倍，由医保统筹基金按规定支付。商保段：参保职工发生超过基本段的目录内医疗费用，由商业保险赔付90%，参保职工自付10%。商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用的最高限额为基本段的四倍。商保段以上部分：参保人员在商业保险支付封顶后可再返回医保统筹基金支付，报销比例为目录内费用100％支付。4、参保人员因患恶性肿瘤、尿毒症的治疗和器官移植的手术及术后抗排异的治疗费用（含门诊特殊病种），在商业补充保险起付标准以下，不分就诊医疗机构等级，目录内医疗费用统一按90%由统筹基金支付。超过商业补充保险最高限额部分，由基本医疗保险统筹基金按目录内100%报销。5、易肇事肇祸重性精神障碍患者住院医疗费用由医保目录内95%报销。

（二）门诊特殊病种范围。门诊特殊病种的诊断机构原则上应由二级及以上（除肝硬化失代偿期外）或部分经签约一级公立定点医疗机构副主任及以上医师诊断。门诊特殊病种范围共20种，具体是：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应、重性精神病、危重病的抢救、高血压（含脑中风）、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能不全、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿、帕金森氏病、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、癫痫、支气管哮喘。