烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法-第6页

《烟台市基本医疗保险协议管理考核办法》由市社会保险服务中心另行制定。

第十七条  社会保险经办机构要畅通举报投诉渠道，定期对外公布违法违规举报投诉电话；协议管理的医药机构要在明显位置张贴投诉举报电话。对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，要查明情况，对违反服务协议约定的，采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。

第十八条  医药机构有下列情形之一的，从社会保险经办机构查实之日起终止服务协议，且两年内不再受理其申请，发生的相关医药费用由医药机构承担：

（一）《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》等有关证照过期失效或被主管部门注销、吊销、撤销的；

（二）为分支机构及非定点医药机构提供医疗保险门诊结算服务或使用医疗保险住院网络进行住院结算，以及为其他医疗机构或药店提供医保刷卡服务的；

（三）拒不配合人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构对其医疗保险服务情况进行监督检查的；

（四）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的；

（五）诊疗科目、经营性质、医疗机构类别、经营场所、法定代表人、所有制形式等项目发生变化，未按规定重新办理医疗保险协议管理申请的；

（六）其他违反法律、法规行为的。

第十九条  社会保险行政部门根据相关法律、法规的规定，探索通过动员社会力量等各种方式参与医疗保险监督。通过调查、抽查等方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

第二十条  本办法自2018年5月18日起实施，有效期至2023年5月17日，文件下发前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。