荆州市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施办法-第3页

年度医保基金预算草案经同级人大批准后，由财政部门批复市医疗保险经办机构具体执行。市医疗保险经办机构严格按照批复预算执行，定期向市财政部门和市医疗保险行政部门报告预算执行情况。医保基金预算不得随意调整。执行中确因政策调整、重大卫生突发事件等特殊原因需要调整的，按预算调整的要求办理后执行。

第四章 病种、病种分值及医院等级系数的确定

第七条 病种的确定。根据定点医疗机构出院病例第一诊断病例数排序及涵盖80%以上住院费用的原则筛选病种。病种编码和名称执行国际疾病分类标准(ICD-1O)。

第八条 基准病种及其分值的确定。在上年度所有定点医疗机构医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。基准病种分值按该病种医疗机构近三年均次住院医疗费用确定。

第九条 其他病种分值的确定。以其他病种与基准病种住院均次医疗费用之间的比例关系，对应基准病种分值确定。各病种标准分值=基准病种分值×（各病种的平均住院医疗费用÷基准病种的平均住院医疗费用）。

病种分值按住院病案首页第一诊断的病种确定。

第十条 有标准分值的病种分值确定。根据病种实际发生住院医疗费用与该病种标准分值对应同等级定点医疗机构均次住院医疗费用的比值即费用比例，按以下方法确定：

（一）费用比例小于0.8时，该病种分值=费用比例×该病种标准分值；