荆州市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施办法-第4页

（二）费用比例大于0.8（含）小于1.5时，该病种分值=该病种标准分值；

（三）费用比例大于1.5（含）时，该病种分值=该病种标准分值×1.1 。

第十一条 无标准分值的病种分值确定。根据该病种实际发生的住院医疗费用与基准病种住院均次医疗费用的比例，对应基准病种分值确定。计算公式：无标准分值的病种分值=无病种分值病例实际住院发生医疗费用÷基准病种住院均次医疗费用×基准病种分值。

对无标准分值的病种实际发生的住院医疗费用，由医保经办机构组织专家进行评审，确定其合理费用。无标准分值病种分值不得超过基准病种分值3倍。

第十二条 费用异常病例的分值确定。对病情复杂、费用异常的病例，定点医疗机构每年度可按本院医保出院总人次的3‰向医保经办机构申请特例单议。由医保经办机构组织专家进行评审，确定异常病例分值。

第十三条 转诊转院的病例分值的确定。转诊转院病例分值根据本办法第十条或第十一条规定办法确定，但不得超过该病种对应标准分值或按合理费用确定分值的80%。

第十四条 定点医疗机构等级系数的确定。定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的比例关系。各定点医疗机构等级系数根据医院级别、住院均次费用、诊疗水平、医疗成本等因素确定。具体办法由市卫生计生部门会同医疗保险行政部门另行制定。

第十五条 病种、基准病种以及病种标准分值由医疗保险经办机构根据每年病种的就医人次、诊疗技术发展、医疗费用结构、疾病谱和国家有关政策调整等情况，每年调整后公布。