荆州市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施办法-第5页

第五章费用结算

第十六条 基本医疗保险经办机构对各定点医疗机构发生的住院医疗费用，采用按病种分值付费方式予以结算，遵循“总额预算、月度预结、年度清算”的原则。

第十七条 按病种分值付费月度预算基金额度的确定。根据基金预算中按病种分值住院基本医疗费用支出年度预算额度，预留5%作为调剂金，剩余部分按12个月平均分配作为月度按病种分值付费额度。

第十八条 根据各定点医疗机构所有病种月度总分值、违规扣减费用和等级系数，对各定点医疗机构住院医疗费用实行月度预结算。计算公式：

某定点医疗机构当月总分值=（该定点医疗机构当月有标准分值的病种总分值+该定点医疗机构当月无标准分值的病种总分值）×该定点医疗机构等级系数。

当月所有医疗机构总分值=各定点医疗机构当月总分值之和。

某定点医疗机构月度结算费用统筹基金额度=（月度结算统筹基金额度+当月所有医疗机构病种分值住院基本医疗个人负担总额）÷当月所有医疗机构总分值×该定点医疗机构当月总分值-该定点医疗机构当月病种分值基本医疗个人负担总额-该定点医疗机构月度违规扣减费用。

第十九条 年度末清算按病种分值付费基金额度的确定。按照基本医疗费用统筹基金支出年度预算，减去以下项目当年支出后的剩余部分作为年度末清算按病种分值付费基金额度，且不超过当年医保住院统筹发生费用总额。