荆州市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施办法-第7页-政策法规-金投保险-金投网

《荆州市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

第二十二条重复住院增长率（人次人数比）、住院均次费用增长率、住院人次增长率、住院费用增长率、参保人员住院综合报销比例等控制指标的基准值，由基本医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度实际运行数据以及同等级定点医疗机构相关数据综合确定。原则上，同等级定点医疗机构的基准值应基本一致。

第二十三条重复住院增长率（人次人数比）、住院均次费用增长率、住院人次增长率和住院费用增长率四项指标为基准值与考核实际值之比；参保人员住院综合报销比例指标为考核实际值与基准值之比。

第二十四条实际报销比例的控制。实际报销比例是指参保人员住院医疗费用去除住院起付标准和医用材料最高限额以上自费部分金额后的报销比例。

实际报销比例标准由基本医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议约定，2019年职工基本医疗保险实际报销比例标准暂定为75%。

参保患者住院结算时按基本医疗保险政策规定的报销比例低于该标准的，参保患者按该标准支付基本医疗保险个人负担部分，差额部分由医疗机构承担。医疗机构承担部分在年度费用清算时扣回。

第七章监督与管理

第二十五条医保经办机构应认真宣传贯彻落实基本医疗保险政策法规，履行与定点医疗机构签订的医疗服务协议，定期或不定期采取现场稽核、医保查房、病案审核、实时智能监控等方式对定点医疗机构医保服务行为进行监督管理。切实加强对用量大、费用支出多和价格过高的药品、医用材料实施重点监测。妥善处理基本医疗保险工作中出现的医保矛盾，维护参保人员的合法权益。