关于印发《扬州市基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知-第4页

医保经办机构根据总额控制制度的要求，进一步完善定点医疗机构服务协议内容，在明确定点医疗机构总额控制指标的同时，强化对定点医疗机构医疗费用增幅考核；改造和完善信息系统，将总额控制的相关功能和数据纳入到信息系统内，建立信息系统结算预警功能，对可能出现超支的定点医疗机构要及时预警，加强费用控制；建立健全医保服务医师协议管理制度，将医保监管从定点医疗机构向医师延伸。在开展总额控制的同时，要保障参保人员合规权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费（医保目录范围以外）医疗费用控制在住院总费用的8%以内，切实减轻参保人员医疗负担。

（四）推行复合式医保支付方式。有序推进按病种付费工作，对于临床路径清晰、条件成熟的住院患者开展按病种付费工作；将日间手术按病种付费工作扩展至所有符合条件的定点医疗机构，2016年日间手术病种扩大至20个，并根据开展情况适时扩大病种数量；结合城镇居民医保门诊统筹的普遍开展，继续实施按人头付费的方式。将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任；严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准，合理确定支付比例。

（五）健全评价和监管制度。医保经办机构要充分利用人工检查和信息化监管方式，加大对定点医疗机构医疗服务行为合理合规的监管。将住院病人人均医药费用、住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、住院人次人头比、药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院日、临床路径管理率、外伤申请调查率、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例、大型设备检查阳性率、参保人员医疗服务满意度调查和定点医疗机构的投诉等纳入定点医疗服务协议管理的指标体系内。以调动医疗机构主动控费积极性为着力点，围绕医保基金支付必须性、服务项目可行性、服务标准合理性，进行多层次、多部门科学测算和协商，就定点医院总额控制指标、按病种付费情况、诊疗项目等进行谈判，合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标。制定谈判规程，规范协议签订，保证谈判机制的公开、公平、公正。突出对实施总额控制制度后可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管，保证医疗服务质量；要控制和规范创新药品、特殊医用材料的使用，防止过度检查治疗，防止医疗机构违规分解项目和收费、乱收费；加快推进临床路径管理，促进合理用药，建立对辅助用药、医院超常规使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，医疗机构出院患者按临床路径管理的比重要符合国家和省相关部门的考核指标。