本办法适用于医保经办机构与定点医疗机构之间结算城镇职工基本医疗保险住院费用（按床日付费病种除外）。将日间手术病种纳入病种付费范围。
第五章年度决算
第十四条每年12月份，根据当年度基本医疗统筹基金实际可支出总额与支出情况、年度考核情况对各定点医疗机构按病种点数预结算费用进行年度决算。以当年度基本医疗统筹基金实际可支出额度为总额，扣除当年度实际门诊慢性病、按床日付费病种支出、异地联网结算、急诊及异地报销实际支出额度后，剩余部分为城镇职工年度病种点数决算可支出总额。
第十五条医保经办机构年终对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定考核系数。
定点医疗机构考核系数的确定：
具体考核指标项目包括重复住院增长率、人均住院费用增长率、实际报销比例等指标。其中，重复住院增长率指标为重复住院增长率考核标准与该医疗机构本年度实际重复入院增长率之比；人均住院费用增长率指标为人均住院费用增长率考核标准与该医疗机构本年度人均住院费用增长率之比；实际报销比例指标为该医疗机构本年度实际报销比例与实际报销比例考核标准之比。根据基本医疗保险实际运行情况变化考核指标项目的设定可适时调整。
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