江门市城乡居民大病保险实施方案-第7页-政策法规-金投保险-金投网

为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》...

2.加强对合同履行情况的监督。任何一方违约的，应按合同约定承担违约责任。商业保险机构中途不得单方退出。商业保险机构不依合同履行责任的，3年内不得承办城乡居民大病保险业务。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。

（四）盈利与风险管理。

遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制中标的商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡医保基金返还资金；因城乡医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。非因政策调整导致的亏损由商业保险机构承担。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

（五）服务管理。

1.中标的商业保险机构要以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接，根据参保人分布情况，设立服务网点或流动服务站，优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”即时结算服务，实现资源共享、结算同步、监管统一，为患者提供便捷的医疗费用结算（含异地结算）等服务，缩短结算周期，并利用自身全国网络资源，为参保人提供异地费用核查和结算等服务。商业保险机构应在县（市、区）级以上社会保险经办机构设立专门服务窗口，配备专（兼）职人员，做好城乡居民大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务和结算管理；在二、三级医院和较大镇街卫生院等定点医疗机构建立驻院医保代表制度，配备专职驻院医保代表，配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。商业保险机构应按规定缴纳50万元履约保证金。