江门市城乡居民大病保险实施方案-第9页-政策法规-金投保险-金投网

为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本医疗保障能力和质量。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》...

5.中标的商业保险机构要积极配合推进医保支付方式改革，贯彻落实医保支付改革方案，支持合理有序就医格局的形成。

6.中标的商业保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊。

（六）保费结算。

1.商业保险机构与参保人的结算。大病保险结算与基本医疗保险结算同步，并采用“一单式”结算。本地参保人在定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险住院医疗费用，提供即时结算；异地定点医疗机构或非定点医疗机构应在规定时限内完成结算。

2.市社保局与商业保险机构保费结算。商业保险机构承保保费结算采取市社保局年初按上年度末医疗保险享受待遇人数和当年筹资标准的30%预付给商业保险机构作为周转金，其后按季度结算，但应按每季结算额的5%扣除责任保证金，每年年终须经审计后，按当年实际与商业保险机构决算的办法。

3.商业保险机构与定点医疗机构结算。采用商业保险机构通过社保经办机构将年度内按每月实际发生的医疗费用结算给定点医疗机构，年终决算的办法。其中异地联网医疗机构费用结算，商业保险机构应通过市社保局向省社保局预付结算周转金，年终决算的办法，具体预付细则应在保险合同中载明。商业保险机构对费用结算有争议的，按医疗保险相关规定结算和处理。