为了保证本市长期护理保险(以下简称“长护险”)制度的实施,根据《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2017〕97号),以下简称《试点办法》),制定本细则。
长护险年度内,职工医保住院统筹基金的起付标准和最高支付限额发生调整的,长护险基金支付住院医疗护理费用的起付标准和最高支付限额随同调整。
(二)第一类人员在一个长护险年度内住院医疗护理所发生的起付标准以上的服务费用,在最高支付限额以下的,由长护险基金参照职工医保标准按规定的比例支付。最高支付限额以上的服务费用,由长护险基金支付80%,其余部分由参保人员自负。
(三)第二类人员在住院期间发生的符合规定的医疗护理费用,长护险基金起付标准参照居民医保住院相应的标准,并与其当年度发生的居民医保住院费用合并计算。
长护险年度内,居民医保住院起付标准发生调整的,长护险基金支付住院医疗护理费用的起付标准随同调整。
(四)长护险住院跨年度的,第一类人员按实际结算时年度的职工医保起付标准和最高支付限额执行,第二类人员按实际结算时年度的居民医保起付标准执行。
(五)在同一长护险年度中,参保人员新参加或者恢复参加,其住院起付标准、最高支付限额不变。
七、保险凭证
长护险使用《社会保障卡》(或《社会保障卡(医疗保险专用)》作为凭证,参保人员在接受评估时和在本市长护险定点护理服务机构(以下简称“定点护理服务机构”)享受服务时,应当出示其凭证。定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员的凭证进行核验。
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